정신건강 검사 관리 (일반용)

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처방전 대리수령 신청서

🔒 접수 담당자 입력란

0 차트번호

👤 대리수령자 (방문자) 정보

1 성 명

2 연 락 처

3 생 년 월 일

예: 19811231

4 환자와의 관계

① 직계존속 (어머니, 아버지, 외·친 조부모) ② 직계비속 (아들, 딸, 손자, 손녀, 증손자·녀) ③ 배우자 (남편, 아내) ④ 직계비속의 배우자 ⑤ 배우자의 직계존속 (장인·장모·시부모) ⑥ 형제자매 ⑦ 노인의료복지시설 종사자 (재직증명서 필요) ⑧ 장애인 거주시설 종사자 (재직증명서 필요)

5 주 소

🏥 환 자 정보

6 성 명

7 연 락 처

8 생 년 월 일

예: 19510126

9 주 소

10 대리수령 사유

① 환자의 의식이 없는 경우 ② 환자의 거동이 현저히 곤란하고, 동일한 상병에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우 (신체적 거동이 현저히 곤란한 경우, 정신질환으로 인한 증상으로 내원 불가한 경우 포함)

11 처방전 수령인 서명 (이름 정자)

손가락이나 펜으로 이름을 써주세요

초진 접수 양식

🔒 접수 담당자 입력란

0 차트번호

1 성함

2 주민번호 앞 6자리

3 주민번호 뒤 7자리

입력 후 자동으로 가려집니다.

4 전화번호 (숫자만)

5 주소

최소 도/시/동(읍·면)까지 기재해주세요.

6 개인정보 수집·이용 동의

귀하의 소중한 개인정보는 의료법 및 개인정보보호법의 관련규정에 의하여 진료 및 진료 지원의 목적으로 수집 및 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

위 내용에 동의합니다.

✔ 예

7 진단서 발급 관련 안내 동의

금일 진료 후 진단서 발급은 불가하며, 최소 1~2개월의 외래 진료 후 발급 가능함을 확인하고 동의하십니까?

위 내용에 동의합니다.

✔ 예

8 본인 확인 불가 시 진료 불가 동의

주민등록증, 자동차 운전면허증 등으로 본인 확인이 되지 않을 경우 진료가 불가함에 동의하십니까?

위 내용에 동의합니다.

✔ 예

9 발급 서류 환불 불가 동의

발급된 서류는 환불이 되지 않음을 이해하고 동의하십니까?

위 내용에 동의합니다.

✔ 예

10 상담료 및 검사비 발생 동의

약 처방이 없더라도 상담료 및 검사비 등이 있어 비용이 발생됨을 이해하고 동의하십니까?

위 내용에 동의합니다.

✔ 예

11 CCTV 촬영 안내 확인

본 병원은 24시간 CCTV 촬영 중임을 알려드립니다.

위 내용을 확인하였습니다.

✔ 예

12 이름 서명 (정자로 써주세요)

손가락이나 펜으로 이름을 써주세요

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환자번호

검사날짜

검사 1/9

보통

검사 결과

✅

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답변해 주셔서 감사합니다.
결과는 담당 의사 또는 치료사에게 전달됩니다.

검사 결과만으로 진단이 이루어지지 않으며,
반드시 전문가 상담이 필요합니다.